Manajemen Peningkatan TIK (Tekanan Intrakranial)

Pendahuluan

Otak merupakan jaringan tubuh yang mempunyai tingkat metabolisme tinggi, hanya dengan berat kurang lebih 2% dari berat badan memerlukan 15% kardiak output, menyita 20% oksigen yang beredar di tubuh, serta membutuhkan 25% dari seluruh glukosa dalam tubuh. Pada keadaan emergensi dan kritis akan terjadi peningkatan kebutuhan akan bahan-bahan metabolisme tersebut. Dengan demikian apabila suplai dari bahan-bahan untuk metabolisme otak terganggu tentunya akan menyebabkan terjadinya kerusakan jaringan otak yang dapat  berakibat kematian dan kerusakan permanen (kecacatan). 

Dua hal yang berperan dalam menjaga metabolisme otak berjalan normal adalah kecukupan oksigen dan kecukupan sumber energi yaitu glukosa.  Oleh karena otak tidak dapat menyimpan cadangan energi maka metabolisme otak tergantung pada aliran darah yang optimal (CBF). Dalam keadaan emergensi dan kritis akan terjadi kegagalan sistem autoregulasi pembuluh darah serebral.  Karena aliran darah ke otak (CBF) adalah hasil pembagian tekanan perfusi ke otak (CPP) dengan tahanan pembuluh darah serebral (CVR), maka pada kegagalan sistem autoregulasi CBF sangat tergantung pada CPP.

Pada keadaan normal CBF adalah 50 cc/100 gr jaringan otak/menit. Pada keadaan sehat (mekanisme autoregulasi utuh), CBF 50 cc/100 gr jaringan otak/menit tersebut dapat dipenuhi dengan rentang CPP antara 40 – 140 mmHg.  Kerusakan jaringan otak irreversibel akan terjadi apabila CBF < 18 cc/100 gr jaringan otak/menit.  Pada keadaan emergensi neurologi seperti infeksi akan terjadi peninggian tekanan intrakranial (TIK) akibat edema otak.  Oleh karena CPP merupakan selisih antara MAP dengan TIK maka adalah sangat penting menjaga tekanan darah optimal dan mengendalikan (menurunkan) TIK.  Pada makalah ini akan difokuskan dalam mengendalikan (manajemen) peninggian TIK.

Gejala peninggian TIK

• Sakit kepala, akibat kompresi saraf kranialis, arteri dan vena, biasanya memburuk pada pagi hari dan diperberat oleh aktivitas.
• Muntah yang tidak didahului mual dan mungkin projektil
• Perubahan tingkat kesadaran
• Paling sensitif dan indikator penting, tahap awal mungkin tidak spesifik seperti gelisah, iritabilitas, letargi.
• Perubahan tanda-tanda vital. Cushing’s triad: peninggian tekanan darah sistolik, bradikardi (muncul belakangan), pola nafas iregular (late sign); peningkatan suhu; ocular signs seperti pelebaran pupil akibat tekanan pada N III dan refleks pupil melambat dan anisokor.
• Penurunan fungsi motorik: hemiparesis atau hemiplegia; dekortikasi – gangguan pada traktus motorik; deserebrasi – kerusakan berat pada mesensefalon dan batang otak

Manajemen peninggian TIK

Tatalaksana umum.

Beberapa hal yang berperan besar dalam menjaga agar TIK tidak meninggi antara lain:

• Mengatur posisi kepala lebih tinggi 15 – 30⁰, dengan tujuan memperbaiki venous return. 
• Mengusahakan tekanan darah yang optimal.
• Tekanan darah yang sangat tinggi dapat menyebabkan edema serebral, sebaliknya tekanan darah terlalu rendah akan mengakibatkan iskemia otak dan akhirnya juga akan menyebabkan edema dan peninggian TIK.
• Mengatasi kejang.
• Menghilangkan rasa cemas.
• Mengatasi rasa nyeri.
• Menjaga suhu tubuh normal < 37,5⁰ C.
• Kejang, gelisah, nyeri dan  demam akan menyebabkan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan akan substrat metabolism.  Di satu sisi terjadi peningkatan metabolisme serebral, dipihak lain suplai oksigen dan glukosa berkurang, sehingga akan terjadi kerusakan jaringan otak dan edema. Hal ini pada akhirnya akan mengakibatkan peninggian TIK.
• Koreksi kelainan metabolik dan elektrolit.
• Hiponatremia akan menyebabkan penurunan osmolalitas plasma sehingga akan terjadi edema sitotoksik, sedangkan hipernatremia akan menyebabkan lisisnya sel-sel neuron. 
• Atasi hipoksia.
• Kekurangan oksigen akan menyebabkan terjadinya metabolisme anarob, sehingga akan terjadi metabolisme tidak lengkap yang akan menghasilkan asam laktat sebagai sisa metabolisme.  Peninggian asam laktat di otak akan menyebabkan terjadinya asidosis laktat, selanjutnya akan terjadi edema otak dan peninggian TIK.
• Hindari beberapa hal yang menyebabkan peninggian tekanan abdominal seperti batuk, mengedan dan penyedotan lendir pernafasan berlebihan.

Tatalaksana Khusus

1. Mengurangi efek masa.

Pada kasus tertentu seperti hematoma epidural, subdural, maupun perdarahan intraserebral spontan maupun traumatika serta tumor maupun abses tentunya akan menyebabkan peninggian TIK dengan segala konsekuensinya. Sebagian dari keadaan tersebut memerlukan tindakan pembedahan untuk mengurangi efek masa, 

2. Mengurangi volume Cairan Serebrospinal (CSS).

Mengurangi CSS biasanya dilakukan apabila didapatkan hidrosefalus yang menjadi penyebaba peninggian TIK seperti halnya pada infeksi kriptokokkus.  Ada 3 cara yang dapat dilakukan dalam hal ini yaitu: memasang kateter intraventrikel, lumbal punksi atau memasang kateter lumbal.  Pemilihan metode yang dipakai tergantung dari penyebab hidrosefalus atau ada/tidaknya masa intrakranial. 

Pengaliran CSS dengan kateter lumbal dapat dikerjakan apabila diyakini pada pemeriksaan imaging tidak didapatkan massa intrakranial atau hidrosefalus obstruktif.  Biasanya dipakai kateter silastik 16 G pada intradural daerah lumbal.  Dengan kateter ini disamping dapat mengeluarkan CSS, dapat juga dipakai untuk  mengukur TIK.  Keuntungan lain adalah teknik yang tidak terlalu sulit dan perawatan dapat dilakukan di luar ICU.

3. Mengurangi volume darah intravaskular.

Hiperventilasi akan menyebabkan alkalosis respiratori akut, dan perubahan pH sekitar pembuluh darah ini akan menyebabkan vasokonstriksi dan tentunya akan mengurangi CBV sehingga akan menurunkan TIK. 

Efek hiperventilasi akan terjadi sangat cepat dalam beberapa menit. Tindakan hiperventilasi merupakan tindakan yang paling efektif dalam menangani krisis peninggian TIK namun akan menyebabkan iskemik serebral.  Sehingga hal ini  hanya dilakukan dalam keadaan emergensi saja dan dalam jangka pendek.

Hemodilusi dan anemia mempunyai efek menguntungkan terhadap CBF dan deliveri oksigenasi serebral. Hematokrit sekitar 30% (visikositas darah yang rendah) akan lebih berefek terhadap diameter vaskuler dibanding terhadap kapasitas oksigen (CaO), sehingga akan terjadi vasokonstriksi dan akan mengurangi CBV dan TIK.  Namun bila hematokrit turun dibawah 30% akan berakibat menurunnya kapasitas oksigen.  Hal ini akan mengakibatkan vasodilatasi sehingga TIK akan meninggi.  Dengan demikian strategi yang sangat penting dalam menjaga TIK adalah mencegah hematokrit  jangan sampai turun sampai dibawah 30%.

Manitol atau cairan osmotik lain juga mempunyai efek vasokonstriksi pembuluh darah piamater dan arteri basilar, sehingga akan mengurangi CBF.

Pemakaian barbiturat atau obat anestesi akan menekan metabolisme otak, dan menurunkan Cerebral Metabolism Rate of Oxygen (CMRO₂).  Penurunan CMRO₂ akan menurunkan CBF, dan akhirnya mengurangi CBV dan TIK.  Pemberian barbiturat sendiri telah terbukti akan menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah serebral

4. Mengurangi edema dan volume cairan interstisial.

Manitol akan mengurangi cairan otak dengan cepat, dan manitol akan diekskresikan melewati ginjal dengan cepat pula.  Satu hal yang perlu diperhatikan adalah efek diuresis dari manitol sehingga dapat berakibat dehidrasi.  Kekurangan cairan intravaskular  tentunya akan menyebabkan penurunan tekanan darah, dan akan terjadi vasodilatasi sebagai mekanisme autoregulasi dan akibat lanjutnya adalah kenaikan CBV dan TIK.  Pemberian manitol jangan melebihi 3 hari dan hindari drip kontinyu. Tidak ada hubungan besarnya dosis dengan efek yang diharapkan. Selain dari manitol, dapat juga dipakai cairan salin hipertonis. 

Glukokortikoid seperti deksametason dapat digunakan untuk menangani edema serebri vasogenik. Obat ini efektif dalam menanggulangi edema yang menyertai tumor, meningitis dan lesi otak lain. Dosis awal yang biasa digunakan adalah 10 mg Dexamethason i.v diikuti 4 mg tiap 6 jam.

Kesimpulan    

Peninggian TIK merupakan keadaan emergensi yang mengancam nyawa sehingga harus segera ditangani.  Ada beberapa tindakan yang dapat dilakukan dalam penatalaksaan peninggian TIK yaitu tindakan umum (mengusahakan keadaan fisologis) dan tindakan khusus seperti evakuasi massa termasuk hematoma, mengurangi CSS (drainase CSS), menurunkan volume darah intravaskular (“hiperventilasi”, hemodilusi, hipotermia, terapi barbiturat) dan mengurangi cairan interstisial/edema dengan cairan hipertonis serta pemakaian glukokortikoid.

Daftar  Pustaka

1. Ropper A.(ed). Neurological and Neurosurgical Critical Care, 3rd ed. New York, Raven Press, 1993:11-52.
2. Marino PL.  The ICU Book, Philadelphia, Lea and Febiger, 1991: 190-201.
3. Goldschlager NF, Hemodynamic monitoring.  In Critical Care Medicine, Luce JM and Pierson DJ (eds), Philadelphia, WB Saunders, 1988: 104 -114.
4. Dunn LT. Raised intracranial pressure. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;73:23-27.
5. Williams MA. Intracranial Pressure Monitoring and Management for Neurologists.           AAN, 1998.
6. Strand T. Evaluation of Long-term Outcome and Safety after Hemodilution therapy in Acute Ischemic Stroke. Stroke, 1992;  23: 657 – 662.
7. The Hemodilution in Stroke Study Group. Hypervolemic Hemodilution Treatment of Acute Stroke: Results of Randomized Multicenter Trial Using Pentastarch. Stroke,1989; 20:        317 – 323.
8. Hacke W, Stingele R, Steiner T, et al. Critical Care of Acute Ischemic Stroke. Intensive Care Med,1995;21:856 – 62.
9. Schwab S, Schwarz, Sprange M, et al. Moderate hypothermia in the Treatment of Patients with Severe Middle Cerebral Artery Infarction. Stroke, 1998; 29:2461 – 2466.
10. Manno E.M.. When to use hyperventilation, mannitol, or cortisosteroid to reduce increased intracranial pressure from cerberal edema. In Though call in acute neurology (Rabinstein AA, ed). Elsevier, Philadhelpia, 2004: 107-119.

Manajemen Peningkatan TIK (Tekanan Intrakranial) 2015-05-14T21:53:00-07:00 Rating: 4.5 Diposkan Oleh: Unknown